Veterinární lékař nasazuje léčivé přípravky podle kaskády

Kaskáda veterinárnímu lékaři říká, že nejprve musí použít léčivý přípravek, který je registrován pro daný druh zvířete. Pakliže takový z různých důvodů nemáme, použijeme přípravek pro jiný druh, nebo jinou indikaci. Až teprve pak můžeme použít přípravek z palety humánních léčiv, nebo léčivých přípravků, které jsou registrovány v jiném členském státu, anebo si jej nechat individuálně připravit v lékárně. Nelze tedy používat léčiva dle toho jak léčí vedle, nebo se píše na facebooku.

Indikační omezení

A nyní se dostáváme k poměrně důležité až zásadní věci. Při použití antibiotik je nutné držet se, vedle kaskády, i určitých dalších pravidel. Nemůžeme tedy nasadit léčivý přípravek dle libosti a je nutné dávat pozor na účinné látky, které jsou zahrnuty do kategorie s indikačním omezením.

Antibiotika s indikačním omezením
Cefalosporiny III. generace ceftiofur
cefoperazon
cefovecim
Cefalosporiny IV. generace cefchinon
Ansamyciny rifaximin
Aminoglykosidy gentamicin
kanamycin
Chinolony difloxacin
enrofloxacin
flumequin
ibafloxacin
marbofloxacin
orbifloxacin
pradofloxacin

 

Účinné látky se do tohoto seznamu dostaly na základě požadavků humánních kolegů, kteří je využívají pro léčbu těžkých infekcí lidí a bojí se, že jim jejich užíváním zrychlíme nástup rezistencí. Ze seznamu vyplývá, že tato antibiotika jsou důvěrně známá i nám.

Takže co s tím teď?

Tato antibiotika by se měla nasadit až ve chvíli, kdy jiná léčba selhala. Nejsou to tedy léky první volby. Lze je však použít, pokud nějakým způsobem prokážeme fakt, že jiné antibiotikum mimo tuto skupinu je neúčinné. Nejlepší důkaz je antibiogram, tedy laboratorně stanovená citlivost na antibiotika. Není vyžadováno jej mít u každého zvířete, pokud je to v rámci jednoho chovu.

Ale je nutné při používání výše zmíněných antibiotik antibiogram pravidelně obnovovat. Není možné provést test na citlivost a pak se s ním 5 let ohánět. Bakteriální pozadí na farmě se velmi dynamicky mění a mohou se tak měnit i citlivosti.

Občas však může pravda, dojít k situaci, kdy vyjdou při kultivaci patogeny citlivé, klinicky však dané antibiotikum nezabírá. Z mé zkušenosti však vyplývá že skutečný rozpor mezi terénem a laboratoří bývá málo kdy. Za selháním léčby stojí pak spíše chybná interpretace antibiogramu, nebo ignorování farmakodynamických vlastností daného antibiotika.

Evropské komisi se to vše ale zdálo stále příliš jednoduché, a tak vytvořila hned čtyři kategorie antibiotik. Viz obr. 2.

kategorie D – „obezřetnost“ – antibiotika první volby, pokud mají medicínské opodstatnění

kategorie C – „opatrnost“ – antibiotika používaná u lidí, u zvířat možné používat pouze v případě, že antibiotika z kategorie D nejsou klinicky efektivní

kategorie B – „omezit“ – antibiotika používána u lidí, u zvířat použít pouze v případě, že nezabírá antibiotikum z jiné skupiny a to po otestování citlivosti

kategorie A – „vyhýbat se“ – antibiotika z této skupiny nejsou registrována pro použití u zvířat, neměla by být používána pro léčbu potravinových zvířat a u společenských zvířat pouze za zvláštních okolností

Jak vidno z přehledné tabulky, tak to vůbec nekoresponduje s předchozím principem kategorií antibiotik s indikačním omezením a to zvláště v kategorii C, kde by tedy měla být vyžadována také kultivace. Používání léčivých přípravků podle této „evropské“ tabulky však zatím není při kontrolách příliš zohledňováno.

Off-label a stanovení ochranné lhůty

A zde se dostáváme k nejdůležitější části a sice správnému určení ochranné lhůty (OL). Ta je v příbalovém letáku. A v zásadě se dá ale říci, že jakákoli aplikace nebo kombinace léčiv, která není uvedena v příbalovém letáku, spadá do kategorie tzv. off-label. Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2019/6 o VLP. Článek 106, odst.1 v podstatě zakazuje u potravinových zvířat aplikaci off label, nicméně hned odstavec 3 stejného článku připouští, že národní legislativa může v určitých případech stanovit pravidla jiná (a to pro články 110 až 14 a 16). Což se v ČR stalo, neboť 1.12.2022 vstoupila v platnost novela zákona 314/2022 o léčivech jejíž § 9 tento postup v rámci použití kaskády upravuje, nicméně je pak nutné stanovit jiné ochranné lhůty a to opět dle článku 115 zmiňované evropské směrnice.

Takže v první řadě musíme používat pouze léčivé látky, které nejsou pro potravinová zvířata zakázané.

Pokud použijeme léčivý přípravek, který není pro daný druh potravinového zvířete registrován a informace o ochranné lhůtě není uvedena, nebo léčivý přípravek použijeme jinak, než je popsáno v příbalovém letáku, stanoví se ochranná lhůta minimálně:
1,5 násobku nejdelší OL v příbalovém letáku bez ohledu na daný druh.

Důležité je zde slůvko „minimálně“.  Pokud má lékař jakékoli pochyby o stavu metabolizmu zvířete, může dle svého uvážení OL prodloužit.

Dále je nutné pamatovat na to, že v okolí místa aplikace, se může koncentrace ATB udržovat též poměrně dlouhou dobu. Zvláště jedná-li se o depotní formy léčiv. Za dob mých studií v Lyonu jsem si všiml, že francouzští kolegové aplikují léčivé přípravky u hospodářských zvířat zásadně do širokého vazu na krku. Což v tomto kontextu má svoje opodstatnění, ačkoli se mi to dle mého soudu zdá být pro zvíře více bolestivé, než klasicky do hýžďového svalu. Stejné to je v případě léčby mastitidy, kdy pro klinickou neodpovídavost měníme preparát. To sice off-label není, ale vzhledem ke specifickým vlastnostem účinných látek, může dojít k jejich interakci a tím pomalejšímu vylučování.

Nicméně ať již to uděláte jakkoli v případě nalezení reziduí ať už v mléku nebo masu v režimu off-label je za to zodpovědný ten kdo o takové léčbě rozhodl.

Používání antimikrobik – Co z toho vyplývá?

 

 

Autor: MVDr. Petr Slavík, Ph.D.